Местные анестетики. Группы. Сложные эфиры анестетики
Местные анестетики группы сложных эфиров
Бензокаин
Синонимы: анестезин (Anaesthesinum), этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
Бензокаин - местный анестетик группы сложных эфиров. В отличие от других местных анестетиков плохо растворяется в воде и используется только для поверхностной анестезии в виде растворов в масле или глицерине. Бензокаин оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом.
Показания к применению Используется для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда при стоматите, альвеолите, гингивите,
глоссите. Для обезболивания при хирургических вмешательствах бензокаин не применяется.
Противопоказания к применению Индивидуальная непереносимость.
Способ применения и дозы Для аппликационной анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5-20 % растворы бензокаина в масле или глицерине, 5-10 % мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита бензокаин можно сочетать с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твёрдых тканей зуба используют порошок или 50-70 % пасту бензокаина.
Максимальная доза Для местного применения - 5 г (25 мл 20 % раствора).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами Не рекомендуется применение бензокаина у пациентов, принимающих лечение сульфаниламидными препаратами, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, он снижает антибактериальное действие сульфаниламидов.
Прокаин
Синонимы: новокаин* (Novocainum), β-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид.Прокаин имеет высокую рКа (8,9), гидролиз препарата идёт медленно, эффект развивается через 10-20 мин. Прокаин имеет низкую липофильность и плохо связывается с белками плазмы крови. Препарат не создаёт высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. Препарат быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты и обусловливающей развитие аллергических реакций на прокаин, и диэтиламиноэтанола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС. 2 % введенной дозы прокаина выделяется с мочой в неизме- нённом виде в течение 24 ч, 90 % - в виде ПАБК в свободной или в конъюгированной форме, 8 % - в виде диэтиламиноэтанола.
33 % образовавшегося диэтиламиноэтанола не изменяется в организме, остальное количество подвергается биотрансформации.
Прокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия.
Прокаин других вызывает аллергию, обладает самым выраженным сосудорасширяющим действием, что требует высокой концентрации вазоконстриктора, в связи с чем применение его у пациентов группы риска нежелательно.
Прокаин оказывает выраженное сосудорасширяющее действие. Эффективность и длительность анестезии мягких тканей составляет от 15 до 30 мин. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия анестетика до 60 мин.
Показания к применению Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в хирургической стоматологии. Для поверхностной анестезии не применяется, поскольку плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10-20 %) оказывает раздражающее действие. Прокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также уменьшения капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин.
Прокаин используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии перед хирургическими вмешательствами. Прокаин применяется для «блокад» при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. При обкалывании раствором прокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5-2 % раствор новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта.
После всасывания оказывает угнетающее влияние на нервную систему; снижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга и возбудимость миокарда; угнетает висцеральные и соматические полисинаптические спинальные рефлексы, обладает ганглиоблокирующим эффектом, тормозит образование ацетилхолина; оказывает антиаритмическое, спазмолитическое, анальгезирующее, антиаллергическое, противошоковое, противозудное действие, улучшает микроциркуляцию.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, лечению сульфаниламидами, врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы, миастении, гипотензии. Не следует вводить препарат в очаг гнойного воспаления. С осторожностью применяется прокаин у пациентов с тяжёлыми заболеваниями сердца, печени и почек.
Способ применения и дозы. Прокаин в виде 1-2 % раствора используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в сочетании с адреналином.
Максимальная доза прокаина для инъекционного введения без вазоконстриктора - 500 мг. При одной и той же общей дозе токсичность препарата повышается с увеличением концентрации его раствора.
Передозировка. В больших дозах может вызывать судороги, нарушать нервно-мышечную передачу; уменьшать высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. По мере увеличения концентрации токсичность возрастает, появляется головокружение, парестезии, двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги, одышка, коллапс.
Возможно заинтересует:
Похожие материалы:
neostom.ru
Местные анестетики группы амидов
Для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин (ксикаин, ксилокаин8, ксилестезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, байкаин), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепиминол), тримекаин, прилокаин (цитанест*), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин*), артикаин (альфакаин, септанест, убистезин, ультракаин, артикаин, брилокаин, примакаин*9), ропивакаин. Главное их достоинство - они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее и длительнее, обладают большей зоной анестезии. Не все указанные препараты находят широкое применение в стоматологии.
Артикаин (Articainum)
Синонимы: ультракаин, убистезин, артикаин ИНИБСА, альфакаин, брилокаин, септонест. Метиловый эфир 4-метил-3-[2- пропиламнопропионамидо]-2-тиофенкарбоновой кислоты.
Первый местный анестетик группы амидов, имеющий вместо бензольного кольца тиофеновое и дополнительную эфирную группу, синтезирован в 1969 г. Х. Рушинг с соавторами.
Препарат уступает лидокаину по жирорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы. Для получения адекватной местной анестезии в стоматологии он используется в виде 4 % раствора.
Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия, что делает его препаратом выбора у детей, лиц пожилого возраста и имеющих в анамнезе патологию печени и почек.
По сравнению с другими амидными анестетиками имеет самый большой плазматический клиренс (3,9 л/мин) и самый короткий период полувыведения. Т1/2 артикаина составляет около 20 мин и зависит от содержания в растворе вазоконстриктора.
Он не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что свидетельствует о его преимуществах при выборе средств для местного обезболивания у кормящих матерей.
Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объёма стоматологической помощи.
Несмотря на короткий по сравнению с другими амидными местными анестетиками период полувыведения, высокий плазматический клиренс, препарат обладает средней длительностью действия.
По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения с вазоконстрикторами. Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200 000. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в 4 % растворе, имеющего высокую анестезирующую активность.
Показания к применению • Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти и в переднем отделе, включая премоляры, нижней челюсти.
• Проводниковая анестезия.
• Интралигаментарная анестезия.
• Внутрикостная анестезия.
В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностноанестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии, позволяя приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых к 95-100 %.
У артикаина отмечается более высокая активность при воспалении в сравнении с другими анестетиками, используемыми в стоматологической практике. Поскольку артикаин в меньшей степени теряет свою активность при воспалении, он является препаратом выбора для обезболивания тканей при тяжёлых гнойно-воспалительных процессах.
Предостережения В стоматологической практике перед введением местного анестетика рекомендуется проводить аспирационную пробу для профилактики внутрисосудистого введения препарата.
Все растворы артикаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.), а также получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО.
При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе препаратом выбора является 4 % раствор артикаина с адреналином 1:200 000 или артикаин без вазоконстриктора.
Побочные эффекты Побочные эффекты на препараты артикаина наблюдаются у 0,13-0,26 % пациентов.
• Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок).
• Отёк и воспаление в месте введения.
• Умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма, головная боль и тошнота.
• При случайном внутрисосудистом введении (особенно 4 % раствора артикаина с содержанием адреналина 1:100 000) возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани.
При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином 1:100 000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений (пульса) при использовании проводникового обезболивания, что может быть связано с внутрисосудистым попаданием препарата, требуется обязательно проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.
Способ применения и дозы Препараты артикаина применяются для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для достижения полной анестезии при использовании 4 % раствор артикаина с адреналином 1:200 000 или 1:100 000 используется от 0,5 до 1,8 мл, в отдельных случаях может потребоваться дополнительное введение 1,0-1,8 мл. Уменьшение концентрации раствора артикаина до 2-3 % снижает эффект местного анестетика.
Максимальная доза для взрослых - 7 мг/кг.
Максимальная доза для детей - 5 мг/кг.
Рекомендуется применять не более 1/2 максимально допустимой дозы.
Лидокаин (Lidocainum)
2-диэтиламина-2', 6' ацетоксилидида гидрохлорид. Синонимы: байкаин, дентакаин, ксикаин, ксилодонт, ксилокаин8, ксилестезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан, лидестин, луан, октокаин, солкаин. Местный анестетик группы амидов, производное ацетанилида. Препарат превосходит новокаин по анестезирующей активности и длительности действия, реже даёт аллергические реакции.
Препарат совместим с сульфаниламидами. Лидокаин обладает противоаритмическим и седативным действием. Препарат оказывает влияние на проводящую систему сердца и подавляет эктопические очаги возбуждения, что позволяет использовать его в качестве противоаритмического средства.
Показания к применению Лидокаин применяется для всех видов местного обезболивания в хирургической стоматологии.
Противопоказания • Гиперчувствительность к лидокаину и другим компонентам препарата (адреналину, сульфатам).
• Синдром слабости синусового узла у пожилых людей.
• Атриовентрикулярная блокада.
• Выраженная брадикардия.
• Кардиогенный шок.
• Тяжёлые нарушения функции печени.
• Наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином.
• Беременность.
• Тяжёлая миастения.
Следует с осторожностью применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии и в детском возрасте.
Предостережения С осторожностью следует назначать при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии, детям и пациентам пожилого возраста.
При использовании ампульного раствора лидокаина следует проверять концентрацию препарата, поскольку в качестве противоаритмического средства он может выпускаться в виде 10 % раствора, применение которого совершенно недопустимо для инъекционной анестезии в стоматологии.
Побочные эффекты Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок) на лидокаин отмечаются редко. Возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация. Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину.
Способ применения и дозы Лидокаин применяется для всех видов анестезии: в виде 2 % раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии; в виде 10 % аэрозольного раствора, 5 % геля, 2-5 % мази - для аппликационной анестезии слизистой оболочки рта. Препарат расширяет сосуды, используется в стоматологии в сочетании с вазоконстрикторами.
Максимальная общая доза для инъекционного введения 4,4 мг/кг, но не более 300 мг. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10 % раствора лидокаина (200 мг).
Тримекаин (Trimecainum)
Синонимы: 2,4,6 - триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. Тримекаин по фармакологическому действию близок к лидокаину. По анестезирующей активности в 2-3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее, не раздражает тканей. Тримекаин несколько токсичнее новокаина, особенно в более высоких концентрациях. Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике применяется с вазоконстрикторами.
Показания к применению • Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти.
• Проводниковая анестезия.
• Поверхностная анестезия СОПР.
Кроме того, тримекаин, как и лидокаин, может использоваться при желудочковых экстрасистолиях и тахиаритмии.
Противопоказания Противопоказаниями являются гиперчувствительность к тримекаину, слабость синусового узла, AV блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, патология печени и почек.
Способ применения
Применяется преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания, реже - для поверхностной анестезии. Используется для инъекций в виде 2 % раствора, местно - в виде 3-5 % мази. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют адреналин (0,1 % раствор 1-2 капли на 5-10 мл раствора тримекаина).
Максимальная общая доза для инъекционного введения составляет 300 мг.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект тримекаина. Предварительное введение транквилизаторов и снотворных повышает эффект тримекаина.
Бумекаин
Синонимы: пиромекаин.Показания к применению
Пиромекаин применяется для поверхностной анестезии при стоматите, гингивите, глоссите, пульпите, для обезболивания места инъекции и снятия повышенного рвотного рефлекса.
Способ применения и дозы Пиромекаин в стоматологии используется только для поверхностной анестезии: в виде 1 % раствора для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков; 1-2 % раствор и 5 % пиромекаиновая мазь используются для обезболивания СОПР. Для стоматологической практики разработана мазь, содержащая 5 % пиромекаина и 5 % метилурацила, оказывающего противовоспалительное действие и стимулирующего процессы регенерации. При лечении воспалительных заболеваний полости рта мазь можно применять 1-3 раза в сутки.
Доза мази не должна превышать 1 г.
Мепивакаин (Mepivacainum)
Синонимы: карбокаин, мепивастезин, мепидонт, скандикаин, скандонест.Показания к применению В зависимости от травматичности и продолжительности стоматологического вмешательства применяется в 2 % и 3 % концентрации, может использоваться без вазоконстриктора. Мепивакаин является препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на препараты, содержащие серу). Мепивакаин часто применяется в педиатрической и гериартрической практике.
• Инфильтрационное обезболивание хирургических вмешательств на верхней челюсти.
• Проводниковая анестезия.
• Интралигаментарная анестезия.
Противопоказания • Гиперчувствительность.
• Тяжёлые нарушения функции печени.
• Миастения.
• Порфирия.
Побочные эффекты Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке) наблюдаются редко. Перекрёстной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается. Побочное действие в основном проявляется при внутрисосудистом введении препарата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия, артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома.
Способ применения и дозы В стоматологической практике мепивакаин используется в виде 3 % раствора без вазоконстриктора и 2 % раствора с адреналином
1:100 000.
Максимальная общая доза для инъекционного введения взрослым и детям - 4,4 мг/кг, но не более 300 мг.
Возможно заинтересует:
Похожие материалы:
neostom.ru
Местные анестетики
Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
• сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами;
• амиды ксилидинового ряда.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
• Кокаин - исторически первый местный анестетик. Используют для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
• Тетракаин - довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.
• Прокаин - один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
• Лидокаин даёт более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя прокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы, значительно реже, чем прокаин, вызывает аллергические реакции.
• Тримекаин - менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используют реже.
• Бумекаин применяют для терминальной анестезии, препарат превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и тетракаин.
• Бупивакаин - один из наиболее распространённых современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, даёт наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.
Терминальная анестезия
Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Применяют при операциях в офтальмологии (наносят на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.
Инфильтрационная анестезия
Метод инфильтрационной анестезии в отличие от терминальной применяют в хирургической практике довольно часто. Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.
Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики).
Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (эпинефрин).
В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»).
1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).
2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.
3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.
4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.
studfiles.net
Местная анестезия в условиях стоматологической поликлиники. Часть I.
Современные аспекты местной анестезии при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники
Эффективность и безопасность стоматологического лечения во многом зависит от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью в стоматологии является местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить контакт врача с пациентом.Появление местного обезболивания связано с открытием В.К. Анрепом в 1879 году местноанестезирующего действия кокаина, который с 1884 года начали использовать в клинике, однако токсичность препарата и возможность развития лекарственной зависимости (кокаинизма) стали препятствием для широкого применения его в медицинской практике.
Местные анестетики уменьшают или полностью устраняют поток болевых импульсов с места вмешательства в центральную нервную систему, воздействуя на чувствительные нервные окончания или волокна. К этим препаратам наиболее чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизированные нервные волокна. В результате угнетается болевая, затем обонятельная, вкусовая, температурная чувствительность. Ощущение прикосновения и давления на ткани, тактильная чувствительность проводится по миелинизированным волокнам типа А, менее чувствительным к действию анестетиков. Таким образом, местные анестетики вызывают обратимую временную утрату ощущения боли, холода, тепла и в последнюю очередь давления.
Миелинизированные волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, более устойчивы к действию используемых анестетиков. Этим объясняется ощущение давления на ткани во время операции даже при хорошо проведенном местном обезболивании.
Для проявления местноанестезирующей активности препарат должен пройти через мембрану нервного волокна, следовательно, в тканях должен произойти гидролиз соли местного анестетика с освобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего через фосфолипидную мембрану. Гидролиз препарата зависит от его рКа и рН тканей. Большинство местных анестетиков имеет рКа 7,6−7,9, поэтому гидролиз их происходит в слабощелочной среде межклеточной жидкости. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому часть местных анестетиков переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором на внутренней стороне мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна и чем активнее идет его гидролиз, то есть чем ближе значения рКа анестетика и рН тканей.
Гидролиз этих препаратов хорошо идет в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанестезирующей активности при воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз. Наибольшее снижение активности в этих условиях наблюдается у новокаина. Кроме того, наличие в очаге воспаления гиперемии, повышения проницаемости сосудов и отека тканей способствует снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а соответственно и его активности. Добавление к растворам местных анестетиков сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание анестетика из места введения, действие его усиливается и пролонгируется, а системная токсичность при этом снижается.Раствор местного анестетика малой концентрации, введенный в большом объеме, широко распространяется в тканях, что используется при проведении инфильтрационной анестезии. Однако, диффузия его в мембрану нервного волокна незначительна. В то же время небольшое количество более концентрированного раствора анестетика распространяется в тканях меньше, но лучше диффундирует в мембрану нервного волокна, что важно при проведении проводниковой анестезии, когда следует воздействовать на нервные проводники, а не на окончания чувствительных нервов. Однако, при одной и той же дозе, чем выше концентрация раствора местного анестетика, тем выше его токсичность, и это следует учитывать, особенно при проведении анестезии в такой высоко васкуляризированной области, как полость рта.
От растворимости местного анестетика в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки, однако и при одинаковой липидорастворимости они могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их к рецептору.Для поверхностной анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы эти препараты не проходят, поэтому поверхностное обезболивание используется для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. С данной целью можно применять дикаин, пиромекаин, анестезин, лидокаин. Кокаин в настоящее время в стоматологической практике не используется в связи с высокой токсичностью и возможностью развития лекарственной зависимости.Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин. В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов местных анестетиков, которые используют в малой (0,25−0,5%) концентрации. В стоматологической практике даже при таком виде обезболивания большие объемы анестетиков не применяются, а их концентрацию можно увеличить до 1−4%.
Для проведения интралигаментарной анестезии требуются малые объемы (0,2−0,3 мл) анестетиков, но препараты применяют наиболее активные лидокаин, мепивакаин, артикаин.
Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач должен учитывать при их использовании.
Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы: сложные эфиры и амиды.
Сложные эфиры
1. Новокаин
2. Анестезин
3. Дикаин
Амиды
1. Лидокаин
2. Тримекаин
3. Мепивакаин
4. Прилокаин
5. Бупивакаин
6. Этидокаин
7. Артикаин
Анестетики группы сложных эфиров быстро подвергаются гидролизу эстеразами (в частности псевдохолинэстеразой) крови и тканей и действуют кратковременно. Местные анестетики группы амидов не разрушаются холинэстеразой крови, биотрансформация их происходит в печени, поэтому препараты этой группы инактивируются в организме медленнее и действуют более длительно.
Местные анестетики. Группы сложных эфиров
Кокаин (Cocainum)
Кокаин алкалоид из листьев кустарника Erythoxylon Coca, произрастающего в Южной Америке.
Метаболизируется в основном в печени с образованием нескольких метаболитов (норобразованием нескольких метаболитов (норкокаин, экгонин и их бензойные аналоги), некоторые из них могут оказывать стимулирующее действие на ЦНС.Кроме угнетения чувствительных нервных окончаний и волокон и торможения в них проведения импульсов оказывает влияние на ЦНС. Эффекты развиваются в нисходящем порядке. Возникает эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьшается ощущение утомления, голода, учащается сердечный ритм, суживаются сосуды, повышается АД, угнетаются секреторная и моторная функции ЖКТ, расширяется зрачок. При увеличении дозы возбуждение сменяется угнетением смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра.
Кокаин вызывает привыкание и лекарственную зависимость (кокаинизм): способность возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил, устранять неприятные ощущения оказалась причиной злоупотребления этим веществом.
При повторном применении может вызвать состояние эйфории, которое сохраняется в течение 1,5−2 часов после проведения анестезии, и стать причиной возникновения кокаинизма. Эйфория сменяется состоянием абстиненции (упадком сил и депрессией). Кокаиновая зависимость сопровождается прогрессирующим снижением трудоспособности и интеллектуальной деградацией. У кокаинистов развивается только психическая зависимость, что позволяет отменить препарат сразу. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности развития лекарственной зависимости кокаин не применяется в медицинской практике.
Дикаин (Dicainum)
Синоним: тетракаина гидрохлорид.
По химическому составу представляет собой 2−диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.
Значительно превосходит кокаин по активности и токсичности. Легко всасывается при нанесении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохо-линэстеразой крови и печени) медленнее, чем новокаин. Одним из метаболитов является ПАБК, в связи с чем при совместном применении он ослабляет действие сульфаниламидных препаратов. Период полураспада составляет 8 секунд. В течение 2 часов после применения полностью разрушается. Местно-анестезирующий эффект наступает медленно (через 5−10 минут) и длится до 1,5−2 часов. Действует в 10 раз сильнее и в 2−3 раза дольше, чем новокаин, но токсичнее его в 5−10 раз. В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной анестезии, не рекомендуется его использование в детской практике и при тяжелой соматической патологии. В отличие от кокаина дикаин расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает токсичность. Добавление в раствор дикаина вазоконстрикторов (0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 капле на 1 мл анестезирующего раствора) удлиняет эффект и уменьшает опасность интоксикации. Для анестезии слизистой оболочки полости рта применяют растворы 0,25−1% концентрации, так как препарат легко всасывается, а небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода.
Леокаин (Leocainum)
Химически представляет собой стереоизомер (метастабильная B-форма) дикаина с более высокой комплементарностью к рецепторам-«мишеням» афферентных нервов. Имеет высокую стабильность вещества в растворе, не содержит стабилизаторов и консервантов. Концентрация раствора леокаина, изоэффективная по продолжительности действия 1% раствору дикаина, составляет 0,3%. Относительная активность леокаина в 2−2,5 раза выше, а токсичность ниже, чем у дикаина. Леокаин не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, реже дикаина вызывает аллергические реакции. В стоматологической практике используется в виде 0,3% раствора. Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможно появление неприятных ощущений в месте аппликации препарата. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.
Анестезин (Anaesthesinum)
Синоним: бензокаин.
По химическому составу является этиловым эфиром парааминобензойной кислоты.В отличие от других местных анестетиков плохо растворяется в воде и используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). Не оказывает системного токсического действия. При хирургических вмешательствах не применяется; может использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5−20% растворы в масле или глицерине, 5−10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50−70% пасту анестезина.
В обычно применяемых концентрациях (2−10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном аллергические реакции. Нанесенный на большую поверхность, может всасываться и вызывать метгемоглобинемию.
Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.
Противопоказан при индивидуальной непереносимости и у пациентов, принимающих сульфаниламидные препараты, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, снижает их антибактериальное действие.
Новокаин (Novocainum)
Синоним:прокаин.Химический состав: р-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид.
Новокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Имеет рКа 8,9, поэтому гидролиз препарата идет медленно, эффект развивается через 10−20 минут. Новокаин имеет низкую жирорастворимость, не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. 2% раствор новокаина не дает пульпарной анестезии; длительность анестезии мягких тканей от 15 до 30 минут. Добавление вазоконстрикторов увеличивает длительность действия анестетика до 60 минут. Прибавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 5−10 мл раствора анестетика. Кроме того, новокаин применяется для так называемых «блокад» при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. При обкалывании раствором новокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5−2% раствор новокаина вводят при лечении невралгий, парестезии, заболеваний пародонта.
Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстеразы, миастения, гипотензия, лечение сульфаниламидами, гнойный процесс в месте введения. С осторожностью при тяжелых заболеваниях сердца, печени и почек.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: атропина сульфат и ингибиторы МАО усиливают анестезирующее действие новокаина, новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств, уменьшает бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов.
Растворы новокаина имеют короткий срок хранения.
Использованы материалы из книги «Обезболивание в условиях стоматологической клиники», Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ, 2002.-144 с.: илл.
www.medicus.ru
Местные анестетики - cложные эфиры | Местные анестетики - cложные эфиры: Производные бензойной кислоты Местные анестетики - cложные эфиры: Производные парааминобензойной кислоты
Местные анестетики - cложные эфиры: Производные бензофуранкарбоновой кислоты | Местные анестетики - cложные эфиры: Производные бензойной кислоты Информация о препаратах отсутствует Местные анестетики - cложные эфиры: Производные парааминобензойной кислоты Дентиспрей (Dentispray) Фарм. эффект: Местноанестезирующее действие
Дикаин (Dicain) Фарм. эффект: Местноанестезирующее действие
Новокаин (Novocaine) Фарм. эффект: Местноанестезирующее действие
Местные анестетики - cложные эфиры: Производные бензофуранкарбоновой кислоты Информация о препаратах отсутствует |
www.medzai.net
Местные анестетики
Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
• сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами;
• амиды ксилидинового ряда.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
• Кокаин - исторически первый местный анестетик. Используют для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
• Тетракаин - довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.
• Прокаин - один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
• Лидокаин даёт более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя прокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы, значительно реже, чем прокаин, вызывает аллергические реакции.
• Тримекаин - менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используют реже.
• Бумекаин применяют для терминальной анестезии, препарат превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и тетракаин.
• Бупивакаин - один из наиболее распространённых современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, даёт наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.
Терминальная анестезия
Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Применяют при операциях в офтальмологии (наносят на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.
Инфильтрационная анестезия
Метод инфильтрационной анестезии в отличие от терминальной применяют в хирургической практике довольно часто. Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.
Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики).
Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (эпинефрин).
В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»).
1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).
2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.
3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.
4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.
studfiles.net
Местные анестетики. Группы
Местные анестетики, как правило, содержат третичный атом азота, который в зависимости от логарифма константы диссоциации (рК) ЛС и водородного показателя (рН) раствора анестетика и межтканевой жидкости может существовать либо как неизмененный третичный амин, обеспечивая диффузию через мембрану нервного волокна липофильной формы местного анестетика-основания, либо как положительно заряженный катион аммония, необходимый для связывания катионной формы анестетика с рецептором в ионном канале.
Таблица1 . Классификация местных анестетиков по длительности действия
Местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, используются в виде водорастворимых солей, которые удобны для применения и легко диффундируют в водной среде межклеточного пространства. Для проявления местноанестезирующего действия в тканях на месте введения должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, хорошо растворимого в липидах и легко проникающего через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой составляют липопротеиды. Транспорт ЛС через мембрану осуществляется путем простой диффузии, и при прочих равных условиях анестетик тем быстрее и сильнее действует, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны нервного волокна, которая зависит от рК ЛС и рН тканей.
рК основных местных анестетиков (артикаин, лидокаин, мепивакаин) лежит в пределах 7,7—7,8, и в слабощелочной среде интактных тканей (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости — 7,4) гидролиз их идет хорошо, эффект наступает быстро (через 1—5 мин в зависимости от метода анестезии).
Повышение рК анестетика затрудняет гидролиз соли, меньше образуется на наружной мембране нервного волокна анестетика-основания, который необходим для трансмембранного переноса ЛС через мембрану нервного волокна в аксоплазму нервной клетки, что затрудняет диффузию, снижает местноанестезирующий эффект и замедляет его развитие. Поэтому действие прокаина, имеющего pK 8,9—9,1, развивается медленно (через 10—18 мин), и по активности он уступает всем остальным анестетикам.
Таблица 2. Фармакокинетика наиболее часто применяемых местных анестетиков
В условиях воспаления, когда в тканях развивается ацидоз, рН снижается, гидролиз соли местного анестетика затрудняется и его местноанестезирующая активность падает. Причем чем выше рК местного анестетика, тем больше он теряет свою активность при воспалении, поэтому наименее активен в этих условиях прокаин, имеющий рК 8,9, гидролиз которого затруднен даже при физиологических значениях рН. Проблема обезболивания воспаленных тканей наиболее остро стоит в эндодонтии.
Диффузия местного анестетика в мембрану нервного волокна осуществляется до тех пор, пока его концентрация вне нерва будет выше, чем на внутренней стороне мембраны. Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с рецепторами на внутренней стороне мембраны, вызывая конформационные изменения и снижая ее проницаемость для ионов; проведение болевых импульсов с места введения ЛС в ЦНС нарушается.
Таким образом, при прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем ближе значения рК анестетика и рН тканей.
Пассивный транспорт анестетика-основания в клетку осуществляется по градиенту концентрации со скоростью прямо пропорциональной растворимости ЛС в жирах. Высокая жирорастворимость облегчает диффузию анестетика через мембрану нервного волокна, ускоряя и усиливая его действие, но при этом ЛС лучше всасывается в кровь через стенку капилляра, что увеличивает его системное действие и токсичность.
Однако и при одинаковой липидорастворимости местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство ЛС к рецептору. Для проявления местноанестезирующего действия и системной токсичности ЛС большое значение имеет способность средства связываться с белками-рецепторами мембраны нервного волокна и плазмы крови. Высокий показатель связывания с белками соответствует высокой степени связывания с белком-рецептором, что увеличивает активность и длительность действия ЛС, связывание его с белками плазмы крови, препятствует поступлению ЛС в ткани, снижая системную токсичность.
Таким образом, при выборе местных анестетиков следует учитывать их химическую структуру, физико-химические свойства и особенности фармакокинетики ЛС, от которых зависят активность, скорость наступления и длительность действия, токсичность.
Хорошо растворимые в жирах анестетики (лидокаин и бупивакаин) лучше проникают через тканевые мембраны и создают более высокие концентрации в крови и тканях. Артикаин, значительно менее липофильный, плохо всасывается в кровь и хорошо связывается с белками плазмы, плохо проникает через тканевые мембраны, что обусловливает его низкую токсичность и дает возможность использовать в более высокой концентрации (4% раствор) для всех видов инъекционного обезболивания при стоматологических вмешательствах.
Уровень ЛС в крови определяется также скоростью метаболизма, клиренсом и T1/2. Метаболизм местных анестетиков зависит от их химической структуры, продукты метаболизма могут обладать определенной степенью активности и токсичности.
Местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами плазмы крови, тканей и печени. При наличии в крови атипичной псевдохолинэстеразы не происходит гидролиза местных анестетиков группы сложных эфиров, действие их удлиняется, а концентрация в крови повышается, что увеличивает их потенциальную токсичность и должно учитываться при выборе ЛС для проведения анестезии. У детей активность ферментов ниже, чем у взрослых, это обстоятельство ограничивает использование у них анестетиков группы сложных эфиров.
Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в основном в печени. Сначала происходит N-дезалкилирование их аминоокончаний. Образующийся при этом вторичный амин большинства амидов подвергается гидролизу, но могут происходить конъюгация, гидроксилирование или дальнейшее их дезалкилирование. Как и все анестетики группы амидов, артикаин метаболизируется в печени путем гидролиза, однако же он имеет эфирную группу, и дополнительно инактивируется в тканях и крови неспецифическими эстеразами. Гидролиз карбоксигруппы артикаина происходит быстро, образующаяся при этом артикаиновая кислота является неактивным водорастворимым метаболитом, выделяющимся в основном почками (около 60%). Некоторые метаболиты (например, метаболиты лидокаина) могут быть фармакологически активными или токсичными.
Т1/2 амидных местных анестетиков колеблется от 20 (у артикаина) до 163 мин (у бупивакаина). На скорость биотрансформации этих ЛС, клиренс и объем распределения оказывает влияние состояние функции печени и печеночного кровотока, что следует учитывать у пациентов со значительным нарушением функции печени и сердечно-сосудистой системы. У новорожденных клиренс местных анестетиков снижен, а значение Т1/2 увеличено. Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов являются почки. Почечный клиренс зависит от связи ЛС с белками плазмы и рН мочи. Местные анестетики группы сложных эфиров почти полностью гидролизуются в плазме крови. Частично прокаин в печени может переходить в ацетилпрокаин, который в дальнейшем претерпевает гидролиз. В неизмененном виде эти местные анестетики определяются в незначительном количестве в моче. Так, с мочой выводится в неизмененном виде только 2% введенного прокаина.
Процесс биотрансформации амидных анестетиков в печени более сложен, и содержание неизмененного ЛС в моче может быть выше (до 10% у лидокаина и до 16% у бупивакаина). Эти особенности экскреции местных анестетиков следует учитывать у пациентов со значительными нарушениями функции почек.
Фармакокинетика местных анестетиков зависит от пути введения ЛС, возраста и соматического состояния пациента. Она может значительно меняться при нарушении функции печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи и почечный кровоток.
Анализ особенностей фармакокинетики местных анестетиков свидетельствует, что ЛС выбора для обезболивания в стоматологической практике являются местные анестетики группы амидов, которые действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, стойки при хранении и стерилизации. В настоящее время наиболее широко используются в стоматологической анестезиологии лидокаин, мепивакаин и артикаин, обеспечивающие быстрое начало анестезии, достаточную глубину и длительность обезболивания.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
medbe.ru
