Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию. Аминоэтиловый эфир пабк эталонный местный анестетик
2.1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
2.1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Местная анестезия - ведущий способ обезболивания в хирургической стоматологии, включает следующие методы: неинъекционную (физическая и химическая) и инъекционную (инфильтрационная и проводниковая) анестезии.
Неинъекционная анестезия предполагает использование лекарственных препаратов, воздействие физическими и другими факторами для получения эффекта поверхностного обезболивания тканей. При инъекционной анестезии наблюдается блокада болевой чувствительности в месте введения анестетика (инфильтрационная) или в зоне иннервации ветвей нерва (периферическая или центральная проводниковая анестезия).
Для местного обезболивания разработаны и используются лекарственные препараты, которые должны отвечать требованиям, предъявляемым к обезболивающим веществам (анестетикам). То есть: иметь малую токсичность; максимально большую терапевтическую широту; легко растворяться в физиологическом растворе; не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении; легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений; максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше; иметь минимальное количество побочных явлений; отсутствие общих проявлений после введения препарата; обезболивающий эффект должен быть обратимым.
Около 115 лет назад Василий Константинович Анреп (1880 г.) открыл средство, которое было способно вызвать эффективное и обратимое обезболивание мягких тканей. После введения кокаина автор отметил потерю чувствительности кожи, которая восстанавливалась через 20-25 минут. Несмотря на опубликование в немецком журнале это открытие все же осталось незамеченным. Кокаин - алкалоид, содержащийся в листьях южно- американского растения (кустарника) Erythroxylon coca, с этого времени стал первым местным анестетиком. Спустя четыре года К. Koller (1884 г.) продемонстрировал анестезию роговицы при инстилляции в конъюктивальный мешок 2% раствора кокаина, что подтвердило местнообезболивающий эффект препарата. Кокаин при широком его применении оказался очень токсичным. Вскоре была отмечена нецелесообразность его использования для инъекционной анестезии, так как последняя сопровождалась тяжелейшими осложнениями и даже смертельным исходом.
С развитием клинической фармакологии происходило открытие все новых лекарственных препаратов, которые можно использовать для местного обезболивания.
Новокаин
Новокаин - это β-диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворимый в воде. Синтезирован в 1905 году A. Einhorn и R. Unlfelder (шведские химики). Водные растворы новокаина стерилизуют при +100 °С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде и очень плохо - в кислой. Свежеприготовленный раствор новокаина имеет рН равную 6,0, а при длительном хранении раствор становится более кислым.
Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизу в тканях сразу же после их введения. В мягких тканях гидролиз происходит за 20-30 минут. В крови гидролиз ускоряется в 10 раз, т.е. происходит за 2-3 минуты. В организме новокаин гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Гидролиз происходит за счет действия энзимов: новокаинэстеразы и холинэстеразы. Парааминобензойная кислота (ПАБК) по химическому строению сходна с частью молекулы сульфаниламидов и, вступая с последними в конкурентные отношения, ослабляет их антибактериальный эффект. Новокаин оказывает антисульфаниламидное действие. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами. Около 2% введенной дозы новокаина выделяется с мочой в неизменном виде в течении 24 часов. ПАБК (до 80%) в неизменной или конъюгированной форме и диэтиламиноэтанол (до 30%) выделяются с мочой, остальная часть метаболитов распадается (подвергается биотрансформации).
Продукты распада эфирных местных анестетиков понижают возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга, оказывают блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшают образование ацетилхолина и понижают возбудимость периферических холинореактивных систем.
Токсичность новокаина при введении в вену увеличивается в 10 раз, что необходимо учитывать.
Новокаин тормозит заживление ран (Т. Morris, R. Appleby, 1980 г.) у экспериментальных животных. Данное действие усиливается в соответствии с увеличением дозы препарата, его концентрации и добавлением к нему адреналина. Это связано, по мнению авторов, с угнетением синтеза мукополисахаридов и коллагена, а потенцирующее влияние адреналина можно объяснить сосудосуживающими свойствами, что задерживает метаболизм местных анестетиков в тканях. На основании наших наблюдений можно утверждать, что чем больше анестетика используется для местной анестезии, тем хуже заживает послеоперационная рана. В литературе имеется указания, что новокаин, лигнокаин и бупивакаин обладают цитостатическим действием (J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979).
Препараты новокаина после их введения снижают уровень артериального давления. Плохо проникают через слизистую оболочку и кожу. Длительность полноценной анестезии новокаином около 15-20 минут. Для продления эффекта добавляют сосудосуживающие средства - адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин и др. Последние играют важную роль в снижении токсичности новокаина, замедляя всасывание и уменьшая резорботивное действие препарата. Адреналин добавляется 0,1 мл 0,1% раствора на 5-10 мл анестетика.
Формы выпуска. Ампулы по 1, 2, 5, 10 и 20 мл 0,25% и 0,5% раствора и 1, 2, 5 и 10 мл 1% и 2% раствора. Флаконы по 250 мл и 500 мл со стерильным 0,25% и 0,5% раствором.
Высшие дозы: внутрь 0,75 г в сутки, внутримышечно - 0,4 г и внутривенно по 0,1 г/при инфильтрационной анестезии - первая доза составляет 1,25 г, а затем в течение каждого часа операции не более 2,5 г (в виде 0,25% раствора) и 2,0 г (в виде 0,5% раствора).
Для того, чтобы определить количество (в мг) анестетика, содержащегося в ампуле, необходимо расчет произвести по следующей формуле:
Хмг = % х мл х 10
Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества препарата; % - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл раствора; 10 - коэффициент пересчета.
Новокаин сравнительно малотоксичен. Наблюдаются случаи гиперчувствительности к нему, которые проявляются слабостью, головокружением, снижением артериального давления, коллапсом, анафилактическим шоком, аллергическими кожными реакциями. Могут возникнуть признаки интоксикации (отравления) новокаином, проявляющиеся головокружением, парестезиями, двигательным возбуждением, судорогами, отеками, высыпаниями на коже, одышкой, коллапсом. Недостаток аскорбиновой кислоты (гиповитаминоз) усиливает симптомы отравления препаратом. Барбитураты ослабляют явления интоксикации.
При судорогах необходимо внутривенно вводить барбитураты кратковременного действия (гексенал - в/в от 2 до 10 мл 5% или 10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина). Антагонистом гексенала или тиопентал-натрия (при угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности) является бемегрид (0,5% раствор от 3-5 мл до 10 мл).
При коллапсе - внутривенное капельное введение кровезамещающей жидкости, при расстройстве сердечной деятельности - соответствующие реанимационные мероприятия.
Тяжелые аллергические реакции на новокаин или анестетики эфирного типа обусловлены присутствием ПАБК. Широко использующиеся в последнее время местноанестезирующие средства амидного типа (лидокаин) также могут вызывать продукцию антител; гаптеном в данном случае является метилпарабен, содержащийся в растворах некоторых анестетиков амидного типа, структура которого напоминает ПАБК. Поэтому пациентам, сенсибилизированным к новокаину или имеющим аллергический статус, рекомендуют вводить анестетики амидного типа, не содержащие метилпарабена (J.A. Giovannitti, C.R. Bennet, 1979).
Для избежания аллергических реакций на вводимый анестетик следует проводить пробы на чувствительность препарата (внутрикожная проба). Чтобы учесть возможность наличия сосудистых реакций необходимо, отступя 10 см от исследуемой пробы, внутрикожно ввести такое же количество (0,1 мл) физиологического раствора. При наличии кожных аллергических реакций следует место введения анестетика обработать гидрокортизоновой (преднизолоновой) мазью.
Хочу отметить взаимодействие новокаина с другими лекарственными препаратами. Анестезирующее действие новокаина усиливает атропина сульфат. При сочетании с сульфаниламидными препаратами, салицилатами уменьшается как бактериостатическое, так и анестезирующее действие. Новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных препаратов.
Пробы на идентификацию новокаина:
• 1. Цветная проба по И.Г. Лукомскому (1940). Реактивом служит раствор марганцовокислого калия 1/10000. В пробирку наливают 2 мл реактива и прибавляют 2 мл испытуемого раствора. Раствор марганцовокислого калия от новокаина (дикаина) становится через 1-2 минуты оранжевым или соломенно-желтым.
• 2. Хлораминовая цветная проба (А.Е. Гуцан, И.Ф. Мунтяну, 1980). К 2 мл исследуемого раствора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина. Содержимое взбалтывают, раствор моментально окрашивается в светло- оранжевый (абрикосовый) цвет. Наличие адреналина не искажает цвет и ценность данной пробы.
Синонимы новокаина: Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Geriocain, Gerovital h4, Chemocaine, Citocain, Neocaine, Pancain, Planocaine, Procaini Hydrochloridum, Syntocain и др.
Целновокаин
Целновокаин - новое полимерное производное новокаина. Предложен в Латвии в 1972 году (М.Я. Пормале, И.А. Кашкина и др.). Целновокаин - белый или желтоватый аморфный порошок без запаха, горького вкуса, растворяется в воде, несовместим с физиологическим раствором (!). Водные растворы имеют рН от 6,5 до 7,5 (в зависимости от концентрации). Совместим с адреналином.
Целновокаин является более эффективным анестетиком, чем новокаин. Его аналгетический эффект выше, чем у новокаина, в 2,4-4,4 раза (Я.Я. Шустер, 1973).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% и 0,5% растворы целновокаина, для проводниковой -1% и 2% растворы.
После инфильтрационной и проводниковой анестезии у части больных развивается отек мягких тканей, который проявляется через 30 минут после инъекции и достигает максимума через 3 часа, а уменьшается спустя 12 часов после анестезии и полностью исчезает через 3 суток, не требуя какого-либо лечения (А.С. Артюшкевич, 1979). Отек не связан с наличием гематомы или воспалительными процессами. Это связано с тем, что данный препарат не растворяется в физиологическом растворе. Автор считает, что целновокаин более эффективный анестетик, чем новокаин, но менее эффективный, чем лидокаин.
Бензофурокаин
Бензофурокаин - это этиловый эфир 5-окси-6-диметиламинометил-2-метил-4-хлорбензофуран-3-карбоновой кислоты тартрат (М.Д. Машковский, 1994). Белый с кремовым оттенком кристаллический порошок, растворим в воде, малорастворим в спирте. Используют 2-5 мл 1% раствора (возможно с 0,1% раствором адреналина) для инфильтрационной анестезии при лечении пульпитов, периодонтитов, при вскрытии абсцессов и др.
Форма выпуска бензофурокаина -1% раствор в ампулах по 2,5 и 10 мл.
Максимальная суточная доза 100 мл 1% раствора (1 грамм).
Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения, атриовентрикулярная блокада, поражение печени и почек.
Тримекаин
Тримекаин - это α-диэтиламино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид (относится к группе амидных анестетиков). Разработан шведским исследователем N. Lofgren (1943), изучен Н.Т. Прянишниковой (1956) и Ю.И. Вернадским (1960).
Белый или слегка желтый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, физиологическом растворе и спирте. Растворы (рН 4,5-5,2) готовятся на изотоническом растворе натрия хлорида, могут подвергаться стерилизации. Стоек в кислой среде.
Препараты (анестетики) группы амидов, в отличии от сложных эфиров, не подвергаются гидролизу и циркулируют в кровеносном русле в разбавленном состоянии (в основном в неизмененном виде). В печени метаболируются путем дезалкилирования аминогруппы и разрыва амидной связи.
По фармакокинетике подобен лидокаину. Период полураспада (полувыведения) составляет около 3-х часов.
При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и его ускоренной элиминации имеется меньшая опасность развития токсических реакций.
Тримекаин действует более сильно (в 2 раза) и более продолжительно (в 2 раза), чем новокаин. Скорость наступления эффекта (в 2 раза) большая, чем у анестетиков, относящихся к группе сложных эфиров. Несколько токсичнее новокаина, особенно в более высоких концентрациях (в 1,2-1,4 раза). Обладает седативным действием (у 40% больных вызывает сонливость). Тримекаин легче, чем новокаин, проникает через слизистую оболочку.
Не оказывает выраженного гипотензивного действия, не угнетает проводящей и сократительной функции миокарда, не вызывает антисульфаниламидного действия (И.С. Чекман и др., 1986). Не тормозит репаративные процессы (И.И. Гетьман, 1969).
Для инфильтрационной анестезии используются 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы тримекаина, для проводниковой -1% и 2% растворы.
Терапевтическая широта больше, чем у новокаина. Высшие дозы при внутримышечном введении: до 1,0 г (в 1% растворе), до 0,2 г (в 2% растворе). Общая доза препарата при инфильтрационной анестезии (для взрослых) не должна превышать 2 грамма (М.Д. Машковский, 1994).
Тримекаин хорошо переносится, при передозировке возможны побочные явления, как и у новокаина.
Противопоказания к назначению: синусовая брадикардия (менее 60 ударов в 1 минуту), полная поперечная блокада сердца, заболевания печени и почек (И.С. Чекман и др., 1986).
Формы выпуска: 0,25% раствор в ампулах по 10 мл; 0,5% раствор и 1% раствор в ампулах по 2,5 и 10 мл; 2% раствор по 1, 2, 5 и 10 мл.
Синонимы тримекаина: Mesocain, Mesidicaine, Trimecaini hydrochlohdum.
2.1. Местные анестетики
Лидокаин
Лидокаин - это 2-диэтиламино-2,6-ацетоксинилида гидрохлорид или α- диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид, моногидрат (М.Д. Машковский, 1994). Белый или почти белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, физиологическом растворе и спирте. Синтезирован шведским ученым N. Lofgren в 1943 г.
Лидокаин имеет рН равную 7,9. Хорошо всасывается. Однако его биодоступность составляет лишь 15-35%, поскольку около 70% всосавшегося препарата подвергается биотрансформации в печени (И.С. Чекман и др., 1986). Метаболизируется в печени путем дезалкилирования аминогруппы и разрыва амидной связи.
Период полураспада (полувыведения) в пределах 20 минут (Томов Л. и др., 1979). Лидокаин тормозит заживление ран (Т. Morris, R. Appleby, 1980), замедляя клеточный рост (J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979). Расширяет сосуды, снижает артериальное давление. Не является антагонистом ПАБК, поэтому совместим с сульфаниламидами.
В низких концентрациях (до 0,5%) по токсичности не отличается от новокаина, в более высоких концентрациях - токсичнее (на 40-50%).
Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство. По сравнению с новокаином он действует быстрее (в 2 раза), сильнее (в 2-3 раза) и продолжительнее (в 3 раза, т.е. до 1 часа).
Лидокаин легко проникает через кожу и слизистую оболочку (10% аэрозоль лидокаина). Нанесенный на слизистую оболочку в виде аэрозоля, вызывает поверхностное обезболивание примерно через 30-60 секунд, которое длится около 15 минут. Разовая экспозиция на поверхность (с помощью дозировочного вентиля) содержит 4,8 мг лидокаина.
Состав 10% аэрозоля лидокаина: лидокаин - 3,80 г
эфирного масла перечной мяты - 0,08 г
пропиленгликоля - 6,82 г
спирта концентрированного - 27,30 г
дифтор-дихлорметан-1.1.2.2- дихлортетрафлорэтана (50:50) - 27,00 г
- 65,00 г в водном флаконе.
1 флакон содержит действующее вещество в количестве, соответствующем около 800 дозам.
Местные анестетики легко проникают через гематоплацентарный барьер уже через 1-3 минуты после введения. В эксперименте доказано, что максимальное насыщение анестетиков наблюдается в головном мозге, миокарде и почках матери, у плода - в печени (G. Garstka, H. Stoeckel, 1978). Чувствительность новорожденных к токсическому действию местных анестетиков не выше, чем у взрослых (Н. Pedersen и др., 1978).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы, для проводниковой анестезии -1% и 2%. Терапевтическая широта лидокаина больше, чем у новокаина. Максимальная дозировка при инфильтрационной анестезии 0,125% и 0,25% растворов составляет 2 грамма, 0,5% раствора - 400 мг. Общая доза для 1% и 2% растворов лидокаина -200 мг. Растворы лидокаина совместимы с адреналином (по 1 капле на 10 мл анестетика).
Нежелательно сочетать лидокаин с (3-адреноблокаторами (анаприлин и др.), так как развивается брадикардия, гипотензия, бронхоспазм; а также с барбитуратами и мышечными релаксантами.
Синонимы лидокаина: Lidestin, Lidocard, Lidocaton, Leostesin, Lignocain, Mahcain, Nulicaine, Oktocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylocain, Xylocard, Xylonor, Xylocetin, Xylotox, Lignospan, Acetoxyline, Lidoject, Lidocarden и др.
Прилокаин
Прилокаин - препарат, относящийся к группе амидов (N. Lofgren, С. Tegner, 1958). Анестезирующий эффект подобен, но несколько ниже, чем у лидокаина. Поэтому применяется в виде 3% раствора. Действует менее продолжительно, чем лидокаин.
В настоящее время 3% раствор прилокаина выпускается с вазоконстриктором фели-прессином, который является менее токсичным, чем адреналин. Поэтому при повышенной чувствительности к адреналину или использовании гипотензивных средств можно использовать прилокаин с фелипрессином. Общая доза - 300 мг.
Синонимы: Citanest, Xylonest.
Ксилонест ( Xylonest ) содержит в 1 мл прилокаина гидрохлорида 5 мг (0,5%), 10 мг (1,0%) и 20 мг (2,0%). Препарат дополнительно может содержать эпинефрин (адреналин). Ксилонест не кумулируется. Аллергические реакции встречаются редко. Рекомендуемые максимальные дозы раствора ксилонеста - 400 мг (без эпинефрина), т.е. 80 мл 0,5% раствора или 40 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора; 600 мг (с эпинефрином), т.е. 120 мл 0,5% раствора или 60 мл 1% раствора или 30 мл 2% раствора. Пожилым людям и детям назначают небольшие дозы препарата. При больших дозировках ксилонеста может повышаться уровень метгемоглобина в крови.
Прилокаин противопоказан при беременности, сердечной декомпенсации, врожденной и приобретенной метгемоглобинемии.
Мепивакаин
Мепивакаин - амидный препарат (A.F. Ekenstam, 1957). Сходен с лидокаином, но менее токсичен. Анестезирующий эффект и его длительность несколько меньше, чем у лидокаина. Применяется для проводниковой анестезии в виде 3% раствора, для инфильтрационной - в виде 1% раствора. Общая доза - 300 мг.
Синонимы: Карбокаин, Мепивастезин, Скандикаин, Меаверин, Полокаин, Скандонест.
Бупивакаин
Бупивакаин - препарат из группы амидов. Синтезировал его A.F. Ekenstam (1957). По химической структуре близок к лидокаину. Считается одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. При внутривенном его введении через 4-5 часов бупивакаина гидрохлорида в крови не определяется. В течение первого часа после инъекции печень поглощает около 80% введенного анестетика. Является самым безопасным местным анестетиком, так как обладает наиболее большой терапевтической широтой.
Бупивакаин обладает цитотоксическим действием (J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979). Анестезирующая активность в 4-6 раз выше, чем у новокаина, а токсичность - в 4-7,5 раз больше. При его использовании может наблюдаться брадикардия. Длительность обезболивающего эффекта при проводниковой анестезии составляет более 13 часов, а при инфильтрационной -не менее 12 часов.
Концентрация добавленного адреналина гидрохлорида составляет (1:200000).
Формы выпуска: 0,25%, 0,5% и 0,75% раствор в ампулах или флаконах. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы бупивакаина гидрохлорида, а для проводниковой - 0,5% и 0,75% растворы.
Максимальная одноразовая доза составляет 175 мг (по данным некоторых авторов -125 мг). При правильном применении анестетик обеспечивает сильное и длительное обезболивание. При превышении доз возможны судороги, угнетение сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца).
Синонимы: Маркаин, Карбостезин, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain.
Ультракаин
Ультракаин - является местным анестетиком амидного типа и единственным из применяемых сегодня местных анестетиков, относящихся к ряду тиофена. Действующая часть - артикаина гидрохлорид.
Продолжительность анестезии 1-4 часа. В 2 раза токсичнее новокаина. Спазмолитик -снижает артериальное давление, обладает ганглиоблокирующим действием, уменьшает возбудимость моторных зон головного мозга. Для инфильтрационной анестезии используются 1%-2% растворы, для проводниковой - 4% растворы ультракаина.
Дозировка определяется из расчета 7 мг на 1 кг веса тела. Максимальная доза - до 500 мг(или 12,5 мл).
Выпускается в виде: ультракаина - 1-2%, ультракаина Д-С, ультракаина Д-С форте, ультракаин 1-2% супраренин.
Один миллилитр ультракаина (1-2%) содержит 10 мг или 20 мг артикаина (в зависимости от формы выпуска - ампулы 1% или 2% раствора). Ультракаин - 1-2% предназначен для инфильтрационной анестезии. Одна ампула (1,7 мл) 2% раствора ультракаина Д-С содержит 40 мг артикаина, 0,006 мг адреналина (эпинефрин гидрохлорида) и 0,5 мг натрия дисульфита. Ультракаин Д-С предназначен для удаления зубов и препаровки кариозных полостей.
В состав 1 мл ультракаина Д-С форте входит 40 мг артикаина гидрохлорида, 0,012 мг адреналина (эпинефрин гидрохлорида) и 0,5 мг натрия дисульфита. Ультракаин Д-С форте предназначен для проведения операций на кости (челюстях), на мягких тканях, для удаления пульпы и др. В ультракаине форте адреналина в 2 раза больше, чем в других формах препарата (рис. 2.1.1). Ультракаин 1-2%- супраренин содержит в 1 мл раствора 10 мг или 20 мг артикаина гидрохлорида и 0,006 мг эпинефрин гидрохлорида, 0,5 мг натрия дисульфита.
Проводя сравнительное изучение ультракаина и других местных анестетиков нами выявлено, что обезболивающий эффект ультракаина в 5-6 раз выраженнее новокаина, в 3-4 раза сильнее тримекаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина. Препарат малотоксичен. Полутора миллилитров ультракаина вполне достаточно для проведения полноценного обезболивания веточки тройничного нерва. Анестезия наступает через 1-3 минуты после проведения инъекции (у новокаина через 9-10 минут, у тримекаина - через 6-8 минут, у лидокаина - через 4-5). Длительность эффективного обезболивания, т.е. достаточного для безболезненного удаления зуба или проведения ревизии челюсти, для ультракаина составляет 1,5 часа (у новокаина - 15-20 минут, у тримекаина 30-40 минут, у лидокаина - до 60 минут).
Ультракаин очень плохо проникает через гематоплацентарный барьер и является самым безопасным анестетиком для беременных, детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Нами на основании клинических исследований не выявлено, что ультракаин тормозит заживление послеоперационных ран. Анестетик нельзя вводить внутривенно (!).
Может оказывать следующие побочные действия: нарушение функций ЦНС (от помутнения сознания до его потери), нарушение дыхания, тошнота, рвота, судорожное подергивание мышц, тахикардию (реже брадикардию), аллергические реакции.
Противопоказан при аллергии, сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, заболеваниях печени и почек.
Если появляются первые признаки побочного действия или интоксикации, например, головокружение, моторное беспокойство, помутнение сознания во время инъекции, то нужно прервать введение препарата, положить больного в горизонтальное положение, обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, контролировать пульс и кровяное давление. В зависимости от степени нарушения дыхания дается кислород, в случае необходимости проводится искусственное дыхание или эндотрахеальная интубация и управляемое дыхание.
Центральные аналептики противопоказаны.
Подергивание мышц и общие судороги устраняются при внутривенной инъекции барбитуратов короткого или ультракороткого действия. Рекомендуется вводить барбитураты медленно, ориентируясь на их действие (кровообращение, депрессия дыхания), одновременно применяя кислород и контролируя состояние кровообращения, подключив к наложенной канюле инфузионный раствор.
Падение кровяного давления и тахикардия (или брадикардия) часто компенсируются уже одним горизонтальным положением или легким понижением положения головы.
Из-за содержания дисульфата натрия в отдельных случаях, особенно у больных, страдающих бронхиальной астмой с гиперергической реакцией, может наблюдаться рвота, понос, депрессия дыхания, острый приступ астмы, нарушения сознания или шок.
Синоним: Septonest (препарат, содержащий артикаин).
Анестезин
Анестезин - это этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
Белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Мало растворим в воде, легко в спирте. Синтезирован он в 1890 г., быстро получил широкое использование.
Является активным поверхностным местноанестезирующим средством. Широко используется в виде мазей, присыпок и других лекарственных форм.
Применяется для местного обезболивания, как противовоспалительное средство при термических ожогах I и II степени. Препарат противопоказан при ожогах III степени и отсутствии поверхностных слоев эпидермиса. Высшие дозы для взрослых: 0,5 г - разовая, 1,5 г - суточная.
Синонимы: Бензокаин, Анесталгин, Норкаин, Топаналгин и др.
Дикаин
Дикаин - это 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.
Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде и спирте.
Сильное местноанестезирующее средство, токсичнее кокаина в 2 раза, новокаина - в 10 раз. Используется для поверхностной (аппликационной) анестезии в виде 1% или 2% растворов, обезболивание наступает через 1-2 минуты.
Детям до 10 лет анестезию дикаином не проводят (!). У детей старшего возраста - не более 1-2 мл 0,5% - 1% растворов, у взрослых - до 3 мл 1% раствора. Можно добавлять адреналин из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 1-2 мл дикаина.
studfiles.net
Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию
Традиционно к лекарственным средствам такого типа относят:
местные анестетики
вяжущие средства
обволакивающие средства
адсорбирующие средства
раздражающие средства.
Местные анестетики (или местноанестезирующие средства)
Это вещества, подавляющие возбудимость чувствительных окончаний и проведение возбуждения по нервным проводникам в месте их непосредственного взаимодействия с ними, что приводит к потере чувствительности и возникновению анестезии.
Механизм действия.
Местные анестетики проникают в нервные волокна, там протонируются, накапливаются, связываются с натриевыми каналами и блокируют их. Нарушается вход ионов Na+ клетки и затрудняется деполяризация мембраны и блокируется формирование потенциала действия и генерация нервных импульсов или их проведение по нервному волокну. Импульсы не поступают в ЦНС – ощущения не формируются. Развивается анестезия. (Рисунок)
Все местные анестетики являются слабыми основаниями с pKa 8,0-9,0. В организме они находятся либо в протонированном виде, либо в форме нейтральных молекул. Сотношение этих двух форм, как известно, определяется в соответствие с уравнением Гендерсона-Хассельбаха. При pH 7,0-7,2 большая их часть находится в ионизированном состоянии, но все же пул нейтральных молекул достаточный для того, чтобы обеспечить проникновение молекул местных анестетиков через мембраны внутрь нейронов и вызвать развитие местноанестезирующего действия. Однако при значительном снижении pH среды (повышении кислотности), например в очагах воспаления, в просвете желудка и т.п., количество нейтральных молекул резко снижается и местноанестезирующее действие анестетиков ослабляется или не проявляется вовсе. (рисунок)
Нежелательные эффекты
Развитие нежелательных эффектов связано прежде всего с попаданием анестетиков в системный (общий) кровоток, т.е. с их резорбтивным действием. С током крови они разносятся по всем органам и тканям и могут вызывать нарушения функции электровозбудимых мембран, что может сопровождаться:
нарушениями функций ЦНС (эйфория, сонливость, головокружение, зрительные и слуховые нарушения, двигательное беспокойство, в более высоких концентрациях – нистагм, тремор, судороги, кома)
поражениями периферических нервов (слишком высокие концентрации оказывают повреждающее действие на нервную ткань, что может привести к сохранению нарушений чувствительности, которые сохраняются после отмены анестетика)
нарушениям функций сердечно-сосудистой системы (угнетение автоматизма, возбудимости и проводимости, снижение силы сердечных сокращений, расширение артериол и развитие гипотензии, а в случае применения высоких доз – коллапс и остановка сердца)
аллергическим реакциям
Так как развитие нежелательных эффектов при применении местных анестетиков связано с их резорбтивным действием, то замедление их всасывания с мест введения ограничивает возникновение таких осложнений. С такой целью к растворам мечтных анестетиков добавляют сосудосуживающие вещества. Сужение сосудов снижает скорость кровотока в области применения анестетика, что замедляет вымывание анестетика из места введения, пролонгирует их местноанестезирующее действие и ослабляет возникновение и интенсивность нежелателных эффектов.
Основное применение местных анестетиков – это создание различных видов местной анестезии.
Различают:
терминальную анестезию. Местный анестетик наносят на поверхность слизистых, кожи и т.п.. При этом блокируются нервные окончания и предотвращается генерация нервных импульсов. Всасывание и риск возникновения нежелательных эфектов при таком способе применения анестетика может значительно варьировать, но все же ниже, чем при любом другом способе применения. (рисунок)
инфильтрационная анестезия. Раствором местного анестетика послойно пропитывают всю область предстоящего оперативного вмешательства. При этом блокируется и генерация нервных импульсов и их проведение по мелким нервным проводникам. Риск системного действия соответственно высок. (рисунок)
регионарная или проводниковая, или стволовая анестезия. Анестетик вводится непосредственно в ткань вблизи крупного нервного проводника.Нарушается проведение возбуждения через блокированный участок. Анестезия возникает во всей области, которую данный нерв иннервирует. По сравнению с инфильтрационной анестезией для создания проводниковой обычно требуется меньшее количество анестетика, но концентрация раствора должна быть более высокой, для того чтобы обеспечить высокий концентрационный градиент анестетика, который бы обепечил его проникновение на всю толщину нервного ствола (рисунок)
спинномозговая анестезия. Раствор местного анестетика вводится в спинномозговую жидкость. Блокируется проведение импульсов от нижней половины туловища. При этом нельзя сразу ввести большое количество раствора, а при повторном введении хлористоводородных солей снижается pH спинномозговой жидкости и анестетик перестает действовать, в связи с увеличением протонированной фракции, плохо диффундирующей внутрь нейронов.
Классификация.
сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот (прокаин, тетракаин, бензокаин)
замещенные амиды кислот (лидокаин, бупивакаин, ультракаин).
Местные анестетики, представляющие собой эфиры, быстро гидролтзуются в крови псевдохолинэстеразой и действуют кратковременно. Амидные анестетики гидролизуются микросомальными ферментами, в связи с чем их действие более продолжительное.
Особенности фармакологических свойств основных представителей.
Прокаин (Procaine, син. Novocain)
Диэтиламиноэтиловый эфир парааминобензойной кислоты. Так же как и остальные местноанестезирующие вещества проникает в нейроны, нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации потенциала действия (ПД) в окончаниях чувствительных нервов и проведение импульсов по ним.. По анестезирующей активности уступает другим препаратам. Действует непродолжительно из-за быстрого гидролиза. Токсичность низкая. При метаболизме образуется ПАБК, с чем связывают высокую аллергизирующую активность. Длительное время был одним из основных средств для создания местной анестезии в хирургической практике. В настоящее время вытеснен другими более активными веществами.
Н.Э.: наиболее частыми являются аллергические реакции.
Ф.в.: р-р в амп. 0,25%, 0,5% по 1, 2, 5, 10 и 20- мл, 1%, 2% в амп. по !, 2, 5 и 10 мл, мазь 5% и 10%, свечи 0,1, др.
Тетракаин (Tetracain, син. Dicain)
Диметиламиноэтиловый эфир парабутиламинобензойной кислоты.
Действует подобно другим местным анестетиком. Проиникает в нейроны и блокирует возникновение и проведение нервных импульсов, тормозя ток ионов натрия в клетку и препятсвтует таким образом деполяризации нейрональных мембран.
тетракаин один из самых активных местных анестетиков. Однако высокая токсичность (он в 10 раз токсичнее прокаина) ограничивает его применение. Он используется только для создания терминальной (поверхностной) анестезии в глазной и ЛОР практике. Будучи эфиром быстро гидролизуется и для усиления и пролонгирования ег анестезирующего эффекта при отсутствии противопоказаний к раствору дикаина прибавляют по 1 капле 0,1 р-ра эпинефрина на 1-2 мл раствора тетракаина.
Тетракаин противопоказан детям, а также при общем тежелом состоянии пациентов.
Ф.в.: порошок для приготовления растворов, глазные пленки, сод. 0,75 мг тетракаина
Бензокаин (Benzocain, син. Anesthezin).
Этиловый эфир ПАБК.
Местноанестезирующее средство. Также как и предыдущие препараты нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации и проведению нервных импульсов в чувствительных нервных проводниках. Очень плохо растворим в воде, в связи с чем используется только для поверхностной анестезии.
Ф.в.: порошок, табл. по 0,3, мазь 5%, комбинированные препараты (например, табл. «Белластезин», супп. «Анестезол», аэрозоль «Ампровизоль» и др.).
Лидокаин (Lidocain, син. Xycain)
Производное ацетанилида. Местноанестезирующее средство из группы замещенных амидов ароматических кислот. Действует подобно другим местным анестетикам. Нарушает трансмембранный перенос ионов, прежде всего Na+ и препятствует генерации Потенциала действия в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по ним. По активности и продолжительности действия превосходит прокаин и в настоящее время используентся вместо него. Лидокаин несколько более токсичен чем прокаин, но не настолько, как тетракаин.
Используется для создания всех видов анестезии.
Обладает также выраженной противоаритмической активностью (относится к классу 1в ПАС).
Ф.в.: р-р в амп. 1%- 10 мл, 2%-2 и 10 мл, 10%-2 мл.
Бупивакаин (Bupivacaine, син Marcaine)
Местноанетсезирующее средство из группы амидов близкое по структуре и действию к лидокаину. Отличается более высокой активностью и продолжительностью действия, но и более токсичен по сравнению с ним. При применении в терапевтических дозах обеспечивает сильную и длительную анестезию, но при превышении доз может вызвать судороги и угнетение работы сердца вплоть до его остановки.
Ф.в.: р-р 0,25%, 0,5% и 0,75% в амп. и флак. без и с добавлением эпинефрина до конечной концентрации 1:200 000.
Артикаин (Articaine, син. Ultracaine)
Амид тиофенкарбоновой кислоты.
Оказывает быстрое и относительное длительное действие при инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии. Вызывает слабую поверхностную анестезию.
Ф.в.: р-р 1% и 2% (Ultracain), 40 мг/мл в сочетании с 0, 006 мг эпинефрина (Ultracain D-C ) и такой же, но с добавлением 0,012 мг эпинефрина (Ultracain D-C Forte). Последние применяют в основном в стоматологии.
studfiles.net
Местные анестетики амидного ряда
Лидокаин (Ксикаин). В настоящее время является наиболее популярным местным анестетиком в экономически развитых странах. Отличается универсальностью применения: 0,25-0,5% раствор – для инфильтрационной анестезии; 1-2% раствор для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии. Характеризуется относительно невысокой токсичностью, сильным и достаточно продолжительным действием. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.
Тримекаин (Мезокаин). В концентрации 0,25-0,5% применяется для инфильтрационной анестезии; 1-2% - для проводниковой анестезии, 5% - для спинномозговой. Характеризуется относительно невысокой токсичностью, по силе и продолжительности действия уступает лидокаину.
Бупивакаин (Маркаин, Анекаин). В концентрации 0,25-0,5% применяется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной и спинномозговой анестезии. Выпускаются специальные препаратыМаркаин-адреналдля инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии,Маркаин-спиналиМаркаин-спинал хэвидля спинномозговой анестезии. Характеризуется мощным и продолжительным действием. Токсичность по сравнению с другими анестетиками значительная, но за счет силы действия, в терапевтических дозах токсичность минимальная. При субарахноидальном введении в большей степени действует на чувствительность и в меньшей – на двигательную сферу. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.
Ропивакаин (Наропин). Выпускается в концентрациях от 0,2% до1%. Используется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии. Обладает меньшей токсичностью, чем Бупивакаин. При эпидуральном введении оказывает минимальное воздействие на двигательные функции. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.
Кроме перечисленных к анестетикам амидного ряда относятся редко применяющиеся препараты Хирокаин, Этидокаин, Прилокаин (карбокаин), Мепивакаин.
Системное действие местных анестетиков
Системное действие местных анестетиков проявляется только при их передозировке или случайном внутрисосудистом введении. Появляется онемение языка и тканей вокруг рта, сонливость, далее может начаться психо-моторное возбуждение, судороги и угнетение дыхания, сопровождающиеся урежением пульса, снижением АД.
Токсическое действие местных анестетиков снижается при добавлении к ним раствора адреналина (1:100.000 – 1:200.000). При развитии клиники интоксикации проводится посиндромная терапия. Специфических антидотов не существует.
Спинномозговая анестезия
По сущности является вариантом проводниковой анестезии. Обезболивание достигается за счет блокады корешков спинного мозга в субарахноидальном (ликворном) пространстве. Теоретические аспекты метода были разработаны американским невропатологом Кёнигом (J.I.Corning) в 1885 году, однако, полной анестезии он не получал (и не стремился получить). Можно предполагать, что он не вводил препарат в субарахноидальное пространство, поскольку люмбальная пункция была предложена только в 1891 г другим знаменитым американским невропатологом Квинке (H.I.Quincke). В клинике впервые спинномозговую анестезию применил Бир (A.Bier) в 1898 г. В связи с этим необходимо отметить, что Бир пользовался обычной иглой с заточкой под острым углом без мандрена. Традиционное именование игл для спинномозговой анестезии «иглами Бира» является неправильным. В нашей стране первым спинномозговую анестезию использовал Я.Б.Зельдович в 1899 году.
Расцвет спинномозговой анестезии пришелся на 20-30-е годы ХХ века. В СССР большой вклад в ее развитие внес легендарный С.С.Юдин, монография которого 1925 года до настоящего времени не утратила своего значения. В последующие годы интерес к спинномозговой анестезии значительно снизился, поскольку выявились серьезные недостатки этого метода (в первую очередь – головные боли), и появились новые способы общего обезболивания.
Вновь интерес к спинномозговой анестезии начал проявляться в 80-х годах ХХ века. Это было связано с появлением нового сильного местного анестетика бупивакаина (маркаина) и комбинированного использования с методами общей анестезии. В результате проведенных исследований техника спинномозговой анестезии существенно изменилась. Были разработаны новые конструкции игл, техника катетеризации субарахноидального пространства, налажен выпуск высококачественных одноразовых наборов для выполнения анестезии. В настоящее время спинномозговая анестезия не является альтернативой общему обезболиванию, как это было в начале ХХ века, а рассматривается как один из компонентов анестезиологического пособия.
studfiles.net
Местные анестетики
www.smed.ru
Местные анестетики. Фармакокинетика
Местноанестезирующее действие этих средств доказано в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины». Богатая васкуляризация тканей челюстно-лицевой области и наличие у большинства местных анестетиков (за исключением мепивакаина) сосудорасширяющих свойств обусловливают необходимость добавления к их растворам сосудосуживающих средств (как правило, эпинефрина).
Механизм действия и фармакологические эффекты
Местноанестезирующие ЛС действуют на чувствительные нервные окончания или проводники, прерывая проведение импульсов с места болезненных манипуляций в центральную нервную систему (ЦНС), вызывают обратимую, временную утрату болевой чувствительности. Местная анестезия является на сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом обезболивания в амбулаторной стоматологии.Механизм действия местных анестетиков связывают с влиянием на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменением их возбудимости и проводимости за счет нарушения в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов (в первую очередь натрия) через мембрану. Чувствительность к анестетикам основных проводников сенсорной информации (периферических нервных волокон групп А и С) неодинакова. Наиболее чувствительны к их действию тонкие немиелинизированные волокна группы С, затем тонкие миелинизированные волокна (группы АΔ), которые возбуждаются при нанесении раздражения большой интенсивности и вызывают ощущение сильной боли.
Толстые миелинизированные волокна (группа Ар), способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей, к ним менее чувствительны. Иногда ощущение давления на ткани полностью не снимается, и пациенты, особенно эмоционально лабильные, воспринимают его как болевое. Полное обезболивание достигается при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон. Проведение импульсов по двигательным нервам обычными дозами местных анестетиков полностью не блокируется.
Фармакокинетика
Эффективность и безопасность местного обезболивания зависят от химической структуры и физико-химических свойств (константы диссоциации, липофильности, связывания с белками плазмы крови и тканей) местных анестетиков. Особенности фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм и выведение) определяют концентрацию ЛС на рецепторе, от которой зависят его местноанестезирующая активность (скорость наступления, сила и длительность эффекта), а также способность всасываться в кровь и оказывать системное действие, которое при проведении местного обезболивания рассматривается как побочное или токсическое.Большинство местных анестетиков являются слабыми основаниями. В их молекуле выделяют три структурных компонента: липофильный центр (ароматическая группа, или тиофеновое кольцо), координирующий пассивную диффузию соединения через мембрану нервного волокна; гидрофильный центр (ионизированный, содержащий вторичный или третичный атом азота), который взаимодействует с белком-рецептором, расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна; и промежуточная группа — алифатическая цепочка, соединяющая липофильную и гидрофильную части молекулы.
Химическая структура местных анестетиков По строению промежуточной части местные анестетики делятся на группу сложных эфиров и группу амидов.Тип связи определяют метаболизм соединения в организме и длительность его действия. Эфирные связи непрочные, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в т.ч. бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) крови, имеют небольшой период полувыведения (Т1/2) и действуют коротко. Амиды, метаболизирующиеся микросомальными ферментами печени, действуют более длительно.
Классификация местных анестетиков по химической структуре:
- cложные эфиры:
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
medbe.ru
Местные анестетики
Контрольная работа
"Местные анестетики"
Какую роль играют местные анестетики в практической анестезиологии?
Местные анестетики обладают способностью устранять болевую перцепцию без выключения сознания. Например, установка эпидурального катетера на поясничном уровне беременной женщине позволяет облегчать боль в родах и при родоразрешении. Даже если возникнет необходимость в проведении кесарева сечения, она будет чувствовать себя комфортно, оставаться в сознании и активно принимать участие в рождении своего ребенка. Местные анестетики можно вводить напрямую непосредственно в футляр, окружающий плечевое сплетение, обеспечивая полную анестезию верхней конечности и плеча в течение от 1 до 12 ч.
Местные анестетики используют для селективной блокады нервов нижней конечности, шейного и чревного сплетений и для областей, иннервируемых поясничными, грудными и шейными отделами спинного мозга. Наконец, местные анестетики необходимы как дополнение к общей анестезии (у пациентов без сознания) и для лечения острой и хронической боли.
Как классифицируются местные анестетики?
Эфиры. Эфирными местными анестетиками считаются препараты, в которых ароматическое кольцом и аминогруппу связывает эфир. Наиболее часто используемые эфирные местные анестетики - прокаин (новокаин), хлорпрокаин, кокаин и тетракаин.
Амиды. В амидных анестетиках ароматическое кольцо и аминогруппу связывает амидогруппа. Наиболее часто применяемыми препаратами являются лидокаин, бупивакаин, мепивакаин и этидокаин.
Как называются местные анестетики, определяемые как амиды?
Амидные местные анестетики содержат букву и в наименовании препарата, за которым следует окончание - каин, например, ладо-каин, этидокаин.
Как метаболизируются местные анестетики?
Эфиры подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой плазмы.
Амиды биотрансформируются в печени, подвергаясь ароматическому гидроксилированию, гидролизу амида и N-деалкиламированию.
Как проводится импульс в нервной клетке?
Передача импульса зависит от электрического градиента мембраны нервной клетке, который, в свою очередь, зависит от движения ионов натрия и калия. Приложение импульса достаточной интенсивности вызывает изменение мембранного потенциала (от - 90 до - 60 мВ), с последующей деполяризацией нервного волокна и распространением импульса.
Деполяризация является следствием входящего тока натрия из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Реполяризация - следствие исходящего тока калиевых ионов из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Na+ -K+ -Hacoc затем восстанавливает равновесие на мембране клетки после реализации потенциала действия.
В чем заключается механизм действия местных анестетиков?
События происходят в следующей последовательности:
1. Диффузия неионизированной (основной) формы через оболочку нерва и мембрану клетки.
2. Изменение соотношения между основной и катионной формой в аксоплазме.
3. Связывание катиона с участком рецептора на внутренней стороне натриевого канала приводит к его блокаде и, как следствие, к нарушению натриевой проводимости.
Ваш пациент утверждает, что при экстракции зуба у него была "аллергия" на новокаин. Откажетесь ли вы от применения местных анестетиков у этого пациента?
Вероятно, нет. Новокаин, торговое название прокаина, является эфирным местным анестетиком. Эфиры - это производные парааминобензойной кислоты (ПАБК), аллергические реакции на которую, хотя и редко, могут развиваться. Тщательный сбор анамнеза должен выявить, имел или нет пациент действительно симптомы аллергической реакции - крапивницу, свистящее дыхание, тахикардию и шок. Сердцебиение и нервозность могут быть проявлением действия адреналина, который добавляется к раствору местного анестетика, но не аллергической реакции.
Кроме того, пациент может описывать последствия случайного внутрисосудистого введения препарата или передозировки местного анестетика (см. вопрос 17). Если же подозрения на аллергическую реакцию подтверждаются, можно использовать другой класс местных анестетиков, так как перекрестные реакции между местными анестетиками случаются в самом деле редко. Если причина аллергии остается неустановленной, кожные тесты с помощью подкожного введения веществ могут подтвердить аллергию, но не без риска для пациента.
От чего зависит мощность местных анестетиков?
От растворимости в жирах: чем выше жирорастворимость препарата, тем он мощнее. Так как бупивакаин и тетракаин хорошо жирорастворимы, они мощнее других.
От чего зависит длительность действия местного анестетика?
От связи с белками: чем больше связь с белками, тем дольше действие. Так как бупивакаин, тетракаин и этидокаин имеют высокий процент связывания с белками, они являются препаратами длительного действия (см. табл. выше).
От чего зависит начало действия местного анестетика?
От степени ионизации: чем ближе рКа местного анестетика к рН ткани, тем быстрее начало действия препарата. рКа определяется как уровень рН, при котором количество ионизированных и неионизированных форм находится в равной концентрации (рис.13.3). Так как все местные анестетики являются слабыми основаниями, чьи рКа лежат в пределах близких физиологическому значению рН, большинство молекул не ионизированы, и хорошо растворимы в жирах. Возвращаясь к рисунку 13.2, становится понятно, что именно неионизирован-ные формы должны проникнуть через аксональную мембрану, для того чтобы развился нервный блок (см. табл. выше).
Как развивается анестезия при блокаде периферического нерва?
Проводниковый блок развивается от периферии (оболочки) к центру (ядру) нервного пучка. Обобщая, можно сказать, что нервные волокна на периферии являются проксимальными нервами, а в середине - дистальными.
Вы выполнили позадилодыжечный блок пациенту, которому предстоит ампутация I пальца стопы по поводу большой незаживающей язвы. Вы знаете, что выполнили блок безупречно, однако, в момент выполнения разреза, пациент внезапно вскрикивает. Что произошло?
Во-первых, никогда не разрешайте хирургу выполнять разрез до того, как убедитесь в адекватности блока! Легкого щипка маленьким зажимом бывает достаточно. Во-вторых, рН местных тканей, окружающих инфицированный большой палец, вероятно меньше 7,4. Большинство анестетиков, введенных в эту область, остается в ионизированной форме; они не способны проникнуть через нейрональную мембрану. Местная инфильтрационная анестезия в области инфицированных тканей имеет те же ограничения. Однако более проксимальный периферический блок или спинальная анестезия, вероятно, будут более эффективны.
Что такое ионная ловушка? Какое важное значение она имеет при анестезии в акушерстве?
Ионная ловушка - это накопление ионизированных форм местных анестетиков при ацидозе в окружающем пространстве из-за градиента рН между ионизированными и неионизированными формами препарата. Этот тип градиента существует между матерью и плодом, находящимся в асфиксии (ацидоз, гиперкапния) и может вызвать накопление местного анестетика в крови плода. Это накопление может неблагоприятно воздействовать на систему кровобращения плода при компенсаторном ответе на асфиксию.
Ваш коллега хирург сообщает вам, что он намерен инфильтрировать хирургический разрез по окончанию оперативного вмешательства. Он собирается использовать 0,25% раствор бупивакаина (маркаин) и спрашивает вас, сколько миллилитров он может ввести в операционную рану без риска вызвать осложнение. Что вы ему ответите?
Максимальные дозы для подкожного применения представлены в таблице и используются только при однократном введении. Длительная инфузия местного анестетика, например, в течение нескольких часов при эпидуральной анестезии во время родов и родоразрешения, предусматривает достижение большей общей дозы анестетика до токсического уровня в плазме.
Максимальная доза бупивакаина - 2 мг/кг
Вес пациента - 70 кг
бупивакаин = 2,5 мг бупивакаина в миллилитре
Максимальная доза бупивакаина для этого пациента: 2 мг/кгх70 кг = 140 мг
Максимальный допустимый общий объем 0,25% бупивакаина: 140 мг/ (2,5 мг/мл) = 56 мл.
С какой целью к местным анестетикам добавляется адреналин или фенилэфрин (мезатон)?
Эти препараты вызывают местную вазоконстрикцию в тканях, ограничивая абсорбцию местного анестетика в кровоток, пролонгируя его действие и уменьшая токсический потенциал (см. вопрос 17).
mirznanii.com
Местные анестетики - Местное обезболивание
Значение диаметра волокон. Местные анестетики действуют предпочтительно на тонкие волокна, пассивно проводящие электрические импульсы на короткие расстояния. В ходе анестезии такие волокна блокируются первыми, прерывая проведение по коротким участкам нерва. Для прекращения проведения по миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных узла. Чем толще нерв, тем больше расстояние между узлами, и это частично объясняет большую резистентность толстых волокон к местным анестетикам. Миелинизированные волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые того же диаметра. По этой причине преганглионарные В-волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые С-волокна.
Роль частоты импульсации. Другая причина предпочтительной блокады чувствительных волокон связана с зависимостью действия местных анестетиков от характеристик деполяризации. Вызванная ими блокада более выражена при большей частоте и длительности деполяризации. Сенсорные, особенно болевые, волокна имеют высокую частоту импульсации и сравнительно длительный потенциал действия (до 5 мс). Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким потенциалом действия (< 0.5 мс). A?- и С-волокна имеют маленький диаметр и участвуют в передаче высокочастотных болевых импульсов. Потому они блокируются раньше и меньшими концентрациями местных анестетиков, чем Аa -волокна.
Эффект положения волокон в пучке. Анатомические особенности, которые иногда изменяют названные правила дифференцированной блокады нервов,- это положение волокна в пучке. В крупных нервных стволах двигательные волокна часто расположены по наружной поверхности и поэтому первыми контактируют с препаратом, который введен в окружающие ткани. Следовательно, в крупных нервных стволах двигательная блокада наступает раньше, чем чувствительная. В конечностях проксимальные чувствительные волокна расположены па наружной поверхности нерва, а дистальные - в его центре. Поэтому во время инфильтрационной блокады крупного нерва анестезия сначала развивается проксимально, а затем распространяется дистально, когда анестетик начинает проникать в центр нерва.
Влияния на другие возбудимые мембраны. Местные анестетики вызывают слабую нервно-мышечную блокаду, которая не имеет клинического значения. Однако их влияние на мембраны кар-диомиоцитов имеет огромное значение. Некоторые из них в концентрациях, ниже требуемых для блокады нервного проведения, являются отличными противоаритмическими препаратами, но все эти препараты в высоких концентрациях могут вызывать аритмии. Местные анестетики могут обеспечивать временную, но полную аналгезию некоторых частей тела. Обычно используемые методы введения - это аппликационный, инъекции в область вокруг периферических нервных окончаний и крупных нервных стволов, инстилляция в эпидуральное или субарахноидальное пространство вокруг спинного мозга. Кроме того, блокаду вегетативных симпатических волокон можно использовать для изучения роли тонуса симпатической нервной системы у пациентов с периферическим вазоспазмом.
Выбор местного анестетика основывается на необходимой длительности анестезии. Прокаин и хлорпрокаин действуют коротко; лидокаин, мепивакаин и прилокаин имеют среднюю продолжительность действия; тетракаин, бупивакаин и этидокаин действуют долго.
Токсичность
В конечном итоге местные анестетики абсорбируются из места введения. Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты на некоторые органы и системы.
ЦНС. Еще с доисторических времен аборигены в Перу жевали листья растения Erythroxylon coca, источника кокаина, для повышения тонуса и снятия усталости. Значительные эффекты, затрагивающие ЦНС, можно получить вдыханием порошкообразного кокаина в нос и курением кокаина в форме основания. Кокаин стал наиболее часто употребляемым наркотиком. Считалось, что другие местные анестетики не обладают таким эйфоригенным эффектом кокаина. Однако некоторые исследования показали, что привыкшие к кокаину наркоманы не могут отличить интраназальный кокаин от лидокаина, используемого таким же путем.
Другие центральные эффекты включают сонливость, головокружение, зрительные и слуховые нарушения и двигательное беспокойство. В более высоких концентрациях любые местные анестетики (в том числе и кокаин) могут вызывать нистагм, дрожь и, наконец, тоникоклонические судороги с последующей депрессией ЦНС и смертью. Очевидно, что местные анестетики подавляют корковые тормозящие пути, результатом чего является бесконтрольная активность возбуждающего компонента. ;)i стадия несбалансированного возбуждения может затем перейти в генерализованное торможение ЦНС, если и дальше повышать уровень местных анестетиков.
Наиболее серьезные общие токсические реакции этих препаратов связаны с развитием судорог вследствие их избыточных концентраций в крови. Лучший метод предотвращения судорог - это использование минимальной дозы анестетика, необходимой для анестезии. При неизбежности применения больших доз для профилактики судорог целесообразна премедикация бензодиазепинами, например диазепамом в дозе 0.1-0.2 мг/кг парентерально. При возникновении судорог необходимо предотвратить гипоксемию и ацидоз. Хотя оксигенотерапия не предотвращает развитие судорог, гипероксемия после их начала считается благоприятным фактором. Наоборот, гиперкапния и ацидоз повышают риск развития судорог. Следовательно, для терапии судорог рекомендуется гипервентиляция. Гипервентиляция повышает рН крови, что понижает содержание внеклеточного калия. Это гиперполяризует трансмембранный потенциал аксонов, что стимулирует развитие низкоаффинного состояния покоя натриевых каналов, приводящее к снижению системной токсичности местных анестетиков.
Судороги, вызванные местными анестетиками, можно лечить и малыми дозами короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1 -2 мг/кг или диазепамом - 0.1 мг/кг внутривенно. Двигательный компонент судорог можно подавить короткодействующим миорелаксантом, в частности сукцинилхолином (0.5-1 мг/кг внутривенно). Следует подчеркнуть, что сукцинилхолин не влияет на ЭЭГ - картину центральных корковых процессов развития судорог. В особо тяжелых случаях судорог интубация совместно с введением сукцинилхолина и механической вентиляцией легких помогает предотвратить аспирацию желудочного содержимого и облегчить проведение гипервентиляции.
Периферическая нервная система (нейротоксичность). При аппликации слишком больших доз все местные анестетики могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Описано несколько случаев остаточных чувствительных и двигательных нарушений после спинальной анестезии с введением слишком больших объемов хлорпрокаина. Неизвестно однако, обладает ли хлорпрокаин большей нейротоксичностыо, чем другие местные анестетики.
Сердечно-сосудистая система. Действие местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему частично связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц и миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна. Как указано в местные анестетики блокируют натриевыс каналы в миокарде и этим подавляют аномальную пейсмекерную активность, возбудимость и проводимость. Все эти препараты, кроме кокаина, также уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно-сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз, но иногда они случаются и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии.
Как уже говорилось, кокаин отличается от других местных анестетиков по своим эффектам на сердечно-сосудистую систему. Блокада обратного захвата норадреналина приводит к вазоконстрикции и гипертензии. Это может ухудшить общее состояние больного при аритмиях. Вызванная кокаином вазоконстрикция может привести к ишемии слизистой носа, а при хроническом использовании - к изъязвлению слизистой и даже к повреждению носовой перегородки. Эти вазоконстрикторные свойства кокаина можно использовать в клинике для уменьшения кровоточивости слизистой оболочки носоглотки при ее повреждении.
Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие местные анестетики. Описано несколько случаев развития не только судорог, но и сердечно-сосудистою коллапса после случайной внутривенной инъекции бупивакаина. Реанимация при этих со-стояниях была особо трудной или безуспешной. Экспериментальные исследования на животных подтвердили, что бупивакаин действительно токсичнее других местных анестетиков при внутривенном введении. Это связано с тем, что блокада натриевых каналов бупивакаином усилена большей длительностью потенциала действия миокардиоцитов по сравнению с нервными волокнами. В отличие от лидокаина блокирующий эффект бупивакаина проявляется при нормальной частоте сердечных сокращений. Исследования показали, что самое частое изменение ЭКГ при интоксикации бупивакаином - это медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS и электромеханической диссоциацией. Реанимация проводится обычными поддерживающими методами (своевременной коррекцией ацидоза гипервентиляцией и введением бикарбоната), а также активным использованием адреналина, атропина и бретилиума. Ропивакаин - это новый исследуемый амидный местный анестетик, похожий по местным эффектам на бупивакаин. Предварительные данные показывают, что он обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин.
Кровь. Введение больших доз (> 10 мг/кг) прилокаина для региональной анестезии может привести к кумуляции метаболита (9-толуидина - окислителя, который способен переводить гемоглобин в метгемоглобин. При наличии достаточного количества метгемоглобина (30-50 мг/л) у пациента развивается цианоз. Такие уровни метгемоглобинемии переносимы для здоровых людей, но могут вызвать декомпенсацию у пациента с заболеванием сердца или легких, что требует немедленного лечения. В этих случаях применяют восстановители типа метиленового синего или аскорбиновой кислоты для быстрого перевода метгемоглобина в гемоглобин.
Аллергические реакции. Эфирные местные анестетики метаболизируются до дериватов р-аминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции у некоторых больных. Амиды не метаболизируются до р-аминобензойной кислоты, и аллергические реакции на препараты этой группы крайне редки.
Классификация местных анестетиков
- Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин)
- Сложные эфиры пара-аминобензойной кислоты (новокаин)
- Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (дикаин)
- Амиды гетероциклической и ароматической кислот (совкаин, новокаинамид)
- Амиды ароматических аминов -анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин)
В настоящее время наиболее широко используются две группы местных анестетиков - эфиры (новокаин, дикаин) и амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин).
Эфиры:
Новокаин (прокаин)- 2-(Диэтиламино)этил- 4-аминобензоад (в виде гидрохлорида) С13Н20NO2. Используется внутрь, в/в, в/м, в/к, ректально, методом электрофореза. Диапазон концентраций- 0,25-5%. Максимальная доза без адреналина - 800 мг, с адреналином 1000 мг. Новокаин используется как эталон силы и токсичности местных анестетиков, которые принимаются за 1.
Дикаин (тетракаин) - парабутил аминобензоил-диметиламиноэтанол-гидрохлорид. В настоящее время используется только для терминальной анестезии ввиду высокой токсичности. В 12-15 раз сильнее новокаина и в 8-10 раз его токсичнее.
Максимальная доза - 75-100 мг.
Амиды:
Лидокаин (ксилокаин) - (2-Диэтиламино)-N-(2,6- диметилфенил)ацетамид (и в виде гидрохлорида).С14Н22N2О рКа-7,85. В 2 раза сильнее и токсичнее новокаина.
|
Рекомендуемые дозы лидокаина ( на 70 кг массы тела) | |||
|
Процедура |
Концентрация |
Объем, мл | |
|
Чистый |
Адреналин | ||
| Инфильтрационная |
0,5% 1,0% 2,0% |
40 20 10 |
100 50 25 |
| Внутривенная |
0,5% |
40 |
- |
|
Блокада нервных сплетений | |||
| Плечевое сплетение |
0,5% 1,0% 2,0% |
40 20 10 |
100 50 25 |
| Межреберная |
1,0% |
- |
3-5 |
| Паравертебральная |
1,0% |
3-5 |
3-5 |
| Пудендальная |
1,0% |
10 |
10-20 |
| Парацервикальная |
1,0% |
10 |
- |
|
Блокада симпатических нервов | |||
| Звездчатый ганглий |
1,0% |
5 |
5-10 |
| Поясничные ганглии |
1,0% |
10 |
5-20 |
|
Эпидуральная анестезия | |||
| Грудной отдел |
1,0% 2,0% |
10-20 5-10 |
15-30 5-15 |
| Поясничный отдел
Аналгезия Анестезия |
1,0% |
10-20 |
15-30 |
|
1,5% 2,0% |
5-15 5-10 |
15-30 10-25 | |
| Каудальный блок
Аналгезия Анестезия |
1,0% 1,5% |
10-20 5-15 |
15-30 15-30 |
Страницы: 1 2 3
www.nedug.ru
